背景与目的

• 老龄化致髋膝关节疾病增多，关节置换手术量攀升
• 置换患者骨质疏松发生率高，治疗率低
• 骨质疏松影响预后及假体生存率
• 规范诊断与管理，提出13条推荐意见

术前骨质疏松筛查

• 核心目的：预防假体相关并发症，提升手术远期疗效
• 重要性：识别骨质疏松可评估手术风险、制定预防策略，降低并发症发生率

临床问题与推荐意见

临床问题1：哪些行髋膝关节置换的患者需常规行骨质疏松筛查？

• 推荐意见：拟行髋膝关节置换术且合并骨质疏松高危因素的患者，术前常规筛查以优化诊疗决策
• 推荐强度：强
• 证据等级：中
• 共识度：96.3％
• 高危因素
  • 年龄与性别：65岁以上女性、70岁以上男性，年轻绝经后女性或60-69岁男性合并其他危险因素
  • 脆性骨折史：成人期脆性骨折史患者
  • 药物影响：长期使用糖皮质激素类药物
  • 肿瘤内分泌治疗：芳香化酶抑制剂与雄激素剥夺治疗患者
  • 相关合并疾病：类风湿关节炎等疾病患者
  • 生活方式与体质因素：低BMI、营养不良、吸烟、重度饮酒者
  • 术前影像学提示异常：术前X线检测提示异常者

临床问题2：髋膝关节置换术前骨质疏松筛查，应包含哪些检查？

• 推荐意见：对高风险患者常规筛查，首选双能X线吸收法测骨密度，结合实验室指标检测和骨折风险评估工具综合评估
• 推荐强度：强
• 证据等级：中
• 共识度：96.3％
• 筛查方法
  • 双能X线吸收法（DXA）：诊断金标准，测腰椎、髋部，必要时桡骨远端1/3部位
  • 骨折风险预测工具（FRAX）：评估10年内主要骨质疏松性骨折概率
  • 实验室检查
    • 25-羟维生素D水平：评估维生素D营养状态
    • 骨转化生化标志物（BTMs）：反映骨代谢动态转化
    • 其他：血钙、血磷等检查排除继发性骨质疏松病因

临床问题3：髋膝关节置换患者合并骨质疏松，围手术期及术后是否需规范抗骨质疏松治疗

• 推荐意见：纳入骨健康优化管理路径，规范化治疗以增强假体稳定性、降低并发症风险、改善预后
• 推荐强度：强
• 证据等级：强
• 共识度：92.6％

临床问题4：骨质疏松患者髋膝关节置换围手术期及术后抗骨质疏松治疗，推荐哪些常规治疗方案

• 推荐意见：围手术期及术后启动治疗，充足基础治疗结合个体化药物干预
• 推荐强度：强
• 证据等级：中
• 共识度：96.3％
• 基础治疗：补充钙和维生素D，生活方式干预，加强营养支持
• 药物治疗
  • 双磷酸盐：适用于多数患者，口服或静脉输注，安全性好，提升手术成功率
  • 地舒单抗：适用于骨折高风险患者，起效快，需专业评估后使用
  • 重组甲状旁腺素类药物：适用于重度骨质疏松患者，促进骨形成
  • 罗莫索珠单抗：新型药物，适用于特定患者，需专家指导使用

临床问题5：术前筛查发现存在骨质疏松或骨密度降低，是否有必要推迟髋膝关节置换手术

• 推荐意见：不建议推迟手术
• 推荐强度：强
• 证据等级：中
• 共识度：81.5％

临床问题6：对于合并严重骨质疏松的老年髋部骨折行人工关节置换，优先选择全髋关节置换术（THA）还是半髋关节置换术（HA)

• 推荐意见：综合考虑全身状况和功能需求，身体好选THA，高龄或基础病多选HA
• 推荐强度：强
• 证据等级：高
• 共识度：96.3％

临床问题7：骨质疏松患者行髋关节置换术，优先选择骨水泥假体还是生物型假体？

• 推荐意见
  • 高龄且严重骨质疏松患者，优先选用骨水泥型假体
  • 轻中度骨质疏松等特定患者，可考虑生物型假体
• 推荐强度：弱
• 证据等级：中
• 共识度：85.2％

临床问题8：骨质疏松患者接受全膝关节置换术，优先选用骨水泥型假体还是生物型假体？

• 推荐意见
  • 合并骨质疏松患者，优先选用骨水泥型假体
  • 部分年龄＜75岁且骨质条件好的患者，可慎重选生物型假体
• 推荐强度：强
• 证据等级：中
• 共识度：88.9％

临床问题9：骨质疏松患者行全膝关节置换术（骨水泥型）是否需要使用延长杆？

• 推荐意见
  • 基于骨质量等因素个体化评估
  • 严重骨质疏松等患者，优先用短延长杆加强固定
  • 骨质量好、骨缺损轻微者，常规用延长杆必要性不足
• 推荐强度：强
• 证据等级：中
• 共识度：96.3％

临床问题10：骨质疏松患者行髋膝关节置换术中及术后如何预防假体周围骨折发生？

• 推荐意见
  • 术前精准规划
  • 术中避免暴力操作，选适配假体并强化固定
  • 术后控制负重，规范抗骨质疏松治疗，避免跌倒及过度活动
• 推荐强度：强
• 证据等级：中
• 共识度：92.6％

临床问题11：骨质疏松患者在进行髋膝关节置换术后，康复方案是否应与普通患者有所不同？

• 推荐意见
  • 常规康复基础上，整合以骨健康为中心的综合管理策略
    • 个体化负重训练
    • 针对性肌力与平衡功能锻炼
    • 规范的抗骨质疏松药物治疗
    • 充足的营养支持
    • 系统性跌倒预防
• 推荐强度：弱
• 证据等级：中
• 共识度：92.6％

临床问题12：骨质疏松患者在接受髋膝关节置换术后，是否需要进行常规的骨密度监测？

• 推荐意见
  • 定期接受常规骨密度监测
  • 首选双能X线骨密度仪
  • 必要时用定量计算机断层扫描辅助
• 推荐强度：强
• 证据等级：高
• 共识度：96.3％

临床问题13：骨质疏松患者髋膝关节置换围手术期及术后骨健康管理，如何开展多学科团队协作？

• 推荐意见
  • 建立以骨科为主导的多学科协作管理团队
  • 涵盖多科室，共同完成系统评估等工作
• 推荐强度：强
• 证据等级：中
• 共识度：92.6％

总结与说明

• 聚焦围手术期骨质疏松管理，提出系统性推荐
• 部分研究有异质性，需高质量、长随访研究探索
• 共识非唯一准则，需结合国情定期更新
• 应用时考虑个体差异，制定个体化方案